申请人于20xx年5月23日经老乡介绍来到河北xx工程有限公司位于石家庄市新华区的工地上务工，20xx年6月7日早上上班走到该工地地下室门口时带班长张xx叫申请人清理地下室模板，清理完毕后又让申请人把墙上的模板撬下来，在撬的过程中由于用力过猛从铁管上摔下来，随即被工友们送往河北省人民医院，经河北省人民医院诊断确定，申请人构成腰椎骨骨折，发生该事故后工地上给医院交了11000元后就停止了与申请人的联系。申请人多次与工地负责人陆经理联系，其表示申请人受伤住院与工地摔伤无关，申请人与其多次协商无果，由于无力负责沉重的医疗费用，现只得回家养伤。

综上，申请人在被申请人承建的工地工作受伤，而申请人对其承包的工程应当履行管理和安全保障义务，据此，申请人与被申请人之间已经形成了事实劳动关系。为了维护申请人的合法权益，申请人特向贵委员会申请确认劳动关系。

此致

河北省正定县劳动仲裁委员会

申请人:潘xx

20xx年12月20日

劳动确认申请书篇2

申请人：________________，男，出生，身份证号：_________________,住。

被申请人：_________________，住所地：_________________。

仲裁请求：

1、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金20700元、一次性工伤医疗补助金32267元、一次性伤残就业补助金38720元共计87187元。

2、请求裁决被申请人未签订书面合同双倍工资25300元。

3、请求裁决被申请人经济补偿金5750元、年终奖金1500元。

事实及理由：

_______年_______月_______日，申请人受聘被申请人公司从事冲压工作，双方未订书面合同(直到事发后被申请人才与我补签书面劳动合同)，月平均工资2300元。_______年_______月_______日，申请人在工作时间在工作中受伤。事故发生后，申请人被送到医院进行治疗，经过26天治疗后，申请人出院。_______年_______月_______日，市人力资源和社会保障局作出工伤认定的决定。后经市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。_______年_______月_______日至_______年_______月_______日请人再次住院取出钢板。事故发生后，被申请人仅支付申请人住院医疗费15500元、取钢板费用5000元，未予以支付一次性伤残补助金等费用。为维护自身合法权益申请人多次找被申请人协商具体赔偿事宜，被申请人以赔偿要求过高、公司为职工缴纳团体意外伤害险了保险金尚未支付为由一拖再拖，申请人至今没有得到应有的赔偿。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

此致

_________________劳动争议仲裁委员会

申请人：_________________

_______年_______月_______日

劳动确认申请书篇3

劳动争议仲裁申请书(确认劳动关系)

申请人：_________________，男， _________________ 年 _________________ 月 _________________ 日生，住身份证号_________________ ，电话 _________________

被申请人：________________有限公司，住所 _________________ ，注册号 _________________ 。

法定代表人：_________________，电话 _________________

请求事项

请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系

事实与理由

申请人于 _________________ 年 _________________ 月几号到被申请人山东冠成机械有限公司小件班从事钻床工作，被申请人未与申请人签订书面劳动合同，未缴纳社会保险。被申请人按月给申请人发工资，申请人给被申请人提供劳动，受被申请人管理，依法形成劳动关系。

为了维护申请人的合法权益，申请人特向贵委申请确认与被申请人存在事实劳动关系。

此致

_________________ 劳动争议仲裁委员会

申请人：_________________

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

劳动确认申请书篇4

申请人：张××，男，1xxx年某月x日，汉族，工人，原宿迁××有限公司职工，住宿迁市xx小区2号，联系电话13x×××××。

被申请人：宿迁××有限公司，住所地在宿迁经济开发区xx路×号;法定代表人王××，董事长，电话x52x——x4×××××。

请求事项：

一、裁决被申请人支付申请人xxxx年1x月到xxxx年x月的延长工作时间加班工资元(1xxx÷÷x×12x×15x%);休息日加班工资元(1xxx÷×4x×xxx%);法定节假日加班工资331元(1xxx÷×2×3xx%)，共计元。

二、裁决被申请人支付违法解除劳动合同的经济赔偿金24xx元。(1xxx元×某月×2倍)

三、裁决被申请人支付xxxx年1某月至xxxx年x月未签订书面劳动合同的双倍工资差额1xxxx元。(1xxx元×x月)

事实与理由：

本人于xxxx年1x月到被申请人处工作，在采购部门做采购相关工作，双方约定每月工资1xxx元。但公司一直未与本人签订书面劳动合同，未为本人缴纳社会保险。

因公司业务繁忙，本人平时经常需要超时加班，xxxx年1x月至xxxx年x月共加班12x小时。而且每周工作六天，xxxx年x月至xxxx年x月法定休息日加班一共4x天。在xxxx年1x月某日和某日两天，因为公司订单较多，安排本人和部门副经理两人在公司加班。以上加班时间由所附的《加班申请表》加以证明，且公司均未支付本人加班工资。

单位上述行为违反了劳动法的相关规定，故请求仲裁委裁决被申请人支付本人双倍工资、加班工资。

在xxxx年x月3x日，部门主管突然通知本人，第二天不用来上班了，并给本人一张解除劳动关系的书面通知，上面写着因张××同志严重违反本单位的规章制度，公司经研究决定，于xxxx年x月3某日起与其解除劳动关系。实际上公司从未告知本人其规章制度，而且本人事实上没有违反单位的规章制度。后与单位协商未果。故请求仲裁委裁决被申请人解除劳动合同的行为违法，并支付本人违法解除劳动合同的经济赔偿金。

此致

宿迁市劳动人事争议仲裁委员会

申请人：张××

xxx1年某月某日

附：本申请书副本 1 份

证据2份(包括《解除通知》《加班申请表》)

相关知识：

劳动人事争议仲裁申请书书写规范

一、根据《劳动人事争议仲裁办案规则》第二十九条规定，仲裁申请书应当载明下列事项：

(一)劳动者信息：姓名、性别、年龄(出生日期)、身份证件号码、住址、通讯地址(文书送达地址)和联系电话等;

(二)用人单位信息：名称、住所(注册地址)、通讯地址(主要办公经营场所地址，即文书送达地址)、联系电话和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务;

(三)仲裁请求事项和所依据的事实、理由;

(四)与请求事项相关的证据和证据来源，证人姓名和住所(身份证明、通讯地址和联系电话等)。

二、请求事项应当明确，涉及期间、数额的均需列明。

三、事实和理由简明扼要，一般应包括劳动关系起始时间、解除终止劳动合同时间和理由、劳动报酬、发生争议的事实、与请求相关的理由、相应证据等。

四、劳动人事争议仲裁申请书必须用钢笔或水笔填写;或按格式提供打印文本。

五、劳动人事争议仲裁申请书应当由申请人本人签名或盖章并注明申请日期，申请人为用人单位的应盖公章或者由法定代表人(单位负责人)签名盖章。

一、根据《劳动人事争议仲裁办案规则》第二十九条规定，仲裁申请书应当载明下列事项： (一)劳动者信息：姓名、性别、年龄(出生日期)、身份证件号码、住址、通讯地址(文书送达地址)和联系电话等; (二)用人单位信息：名称、住所(注册地址)、通讯地址(主要办公经营场所地址，即文书送达地址)、联系电话和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务; (三)仲裁请求事项和所依据的事实、理由; (四)与请求事项相关的证据和证据来源，证人姓名和住所(身份证明、通讯地址和联系电话等)。二、请求事项应当明确，涉及期间、数额的均需列明。三、事实和理由简明扼要，一般应包括劳动关系起始时间、解除终止劳动合同时间和理由、劳动报酬、发生争议的事实、与请求相关的理由、相应证据等。四、劳动人事争议仲裁申请书必须用钢笔或水笔填写;或按格式提供打印文本。五、劳动人事争议仲裁申请书应当由申请人本人签名或盖章并注明申请日期，申请人为用人单位的应盖公章或者由法定代表人(单位负责人)签名盖章。

劳动确认申请书篇5

申请人：陆xx，男，xxxxxxx年某月某日生，汉族，xx市xx区人;

住址：xx市xx区xx镇蒋村三组188号;

手机：xxxxxxxxxxxxxxxx

被申请人：xx市xx复合肥有限公司;

住址：xx市xx镇盐兴路168号;

法定代表人：江xx

手机：

申诉请求：

1、裁决xx市xx复合肥有限公司给付陆xx伤残补助金76，元;

?工伤保险条例》第35条(1)

元×某月=76，元

2、裁决xx市xx复合肥有限公司给付陆xx伤残津贴959，元;

?工伤保险条例》第35条(2)

元(元×80%)×3某月=959，元;

3、裁决xx市xx复合肥有限公司给付陆xx生活护理费448，元;

?工伤保险条例》第34条2款

3，元×40%×3某月=448，元

4、裁决xx市xx复合肥有限公司给付陆xx医疗费20，000元;

?工伤保险条例》第30条1款

5、裁决xx市xx复合肥有限公司给付陆xx住院伙食补助费540元;

?工伤保险条例》第30条4款

6、裁决xx市xx复合肥有限公司给付陆xx假眼辅助器具费用150，000元;

xx市劳动鉴定结论通知书(个人)编号：c13xxxx23

7、裁决xx市xx复合肥有限公司给付陆xx导盲犬辅助器具费用600，000元;

8、裁决xx市xx复合肥有限公司给付陆xx交通费10，000元;

9、裁决xx市xx复合肥有限公司给付陆xx鉴定费1360元;

10、保留其他遗漏及未充分主张事项继续主张的权利。

事实与理由：

xxxx年某月某日，陆xx、xx市xx复合肥有限公司签订劳动合同(合同书t;维修工>)，约定年薪肆万元。

xxxx年某月某日，陆xx在切割机作业时被爆裂的切片击伤面部、双眼及右前臂。

xxxx年某月某日,江苏省劳动能力鉴定委员会鉴定结论：根据 cb/t-2006标准，致残程度鉴定为叁级。

鉴此，陆xx请求恢复之前的仲裁程序，并根据苏劳工鉴通(xxxx)316号鉴定结论依法裁决。

1-9项诉请合计2，267，元

此致：xx区劳动人事争议仲裁委员会

申请人：陆xx

xxxx年某月某日

附：1、申请书一式份

2、陆xx身份证复印件

3、xx市xx复合肥有限公司组织代码证复印件

4、合同书

5、苏劳工鉴通(xxxx)316号

劳动确认申请书篇6

申请人:应，男，汉族，1979年4月15日出生，住重庆市万州区新田镇五新组号。

申请人:会，女，汉族，1920年12月25日出生，住重庆市万州区新田镇五新号。

被申请人:上海筑装饰材料有限公司青浦分公司，法定代表人:，住所地:上海市青浦区徐泾镇华徐公路。

诉讼请求:

1、请求确认平与被申请人的劳动关系。

事实及理由:

20xx年初，平进入上海建筑装饰材料有限公司青浦分公司(又名上海建材经营部)工作，岗位是装卸工。双方没有签订劳动合同，被申请人也没有为陈购买综合保险。20xx年9月18日17时40分，其在公司仓库和工友崔流选装货后从车上跳下时摔倒昏迷不醒，被送往上海中山医院青浦分院救治，经抢救无效死亡。申请人和会分别为死者平的儿子和母亲。平死亡后，由于没有劳动合同，劳动关系无法确认，被申请人不肯确认工伤并按法定标准赔偿原告，申请人为维护自身合法权益，故向贵院提起劳动关系确认仲裁，望裁如梭请!

此致

上海市劳动仲裁委员会

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